什么样的胃癌适合做的什么样的手术

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尽管在了解胃癌生物学方面取得了进展，但手术或内窥镜切除术仍然是治愈性治疗的基石。

在过去的几十年里，胃癌手术着重讨论的两个主题：

1、讨论淋巴结清扫的最佳范围；

2、微创手术的适用性：

基于屏幕的干预技术的快速数字技术发展，导致了微创干预，例如早期胃癌的内窥镜粘膜切除术和早期和局部晚期胃癌的腹腔镜和机器人胃切除术。

内窥镜切除术

内窥镜切除术现已确立为大多数早期胃癌病例的前期治疗，除非存在淋巴结转移的实质性风险因素，否则可将其视为确定性治疗。

淋巴结转移的最强风险因素是存在淋巴血管浸润。其他危险因素包括黏膜下浸润(T1b)、分化差、溃疡和大肿瘤。

目前有两种主要的内镜切除技术：内镜黏膜切除术（EMR）和内镜黏膜下剥离术（ESD）。

EMR稳健且技术上可重现，学习曲线较短，而ESD在技术上要求更高，因此具有更长的学习曲线，在此期间可能会出现发病率。

ESD通常导致整块标本、更高比例的完全切除和更少的局部复发。

亚洲和欧洲指南推荐ESD作为早期胃癌的首选内镜切除方法。

胃切除术的类型

对于临床分期T1淋巴结阳性（N+）和T2-T4a任何淋巴结状态，且无远处转移的胃癌，主要治疗方法是手术切除并充分淋巴结清扫术。可在围手术期进行化疗。手术的目的是实现局部根治性切除（所有切缘均无肿瘤并切除所有相关区域淋巴结）。使用的主要手术是远端胃切除术（切除胃的远端三分之二并将近端胃与小肠吻合）或全胃切除术以及食管与小肠吻合。保留幽门功能的手术，例如保留幽门的胃切除术或近端胃切除术和所谓的双道重建手术可以减少倾倒症和体重减轻。内镜切除术可治疗的T1癌症的可接受的肿瘤学结果不够的补充手术。

必须小心保留迷走神经的肝和幽门分支，以及幽门下动脉以保持幽门功能。

这些程序在非亚洲地区通常不可行，因为诊断出早期胃癌的患者数量很少，因为需要一定的病例数来克服学习曲线。

倾倒症状的机制已被证明是由胃肠道胰高血糖素样肽介导的，有数据表明阻断这种肽可以缓解倾倒症状并减少胃切除术后的体重减轻，反倾倒综合症的药品可能会在临床实践中提供给患者。

淋巴结切除范围

在过去的几十年中，讨论最多的就是淋巴结清扫的最佳范围。日本研究数据将淋巴结从每个原发肿瘤位置转移到特定淋巴结站的可能性进行了映射，从而定义了特定级别的淋巴结清扫。

D1清扫旨在仅清除受累风险最高的淋巴结，包括切除所有胃周和胃左动脉淋巴结。

D2清扫则切除所有D1淋巴结和沿肝总动脉、肝固有动脉和脾动脉的淋巴结（不包括脾门淋巴结和沿腹腔干的淋巴结）。此外，还描述了

D3清扫则包括所有D2淋巴结站，辅以明确的腹主动脉旁淋巴结和肝十二指肠淋巴结。

东亚观察性研究以及台湾的一项随机试验表明，D2胃切除术比D1胃切除术具有更好的生存率。

在欧洲进行了三项D1与D2胃切除术试验。英国和荷兰的试验均未显示D2解剖后的初始生存获益，部分原因是这些早期试验中D2清扫后术后死亡率极高。

在荷兰试验中，长期随访显示D2后的局部复发率和癌症相关死亡率较低。一项符合方案的分析，其中比较了经病理证实的D1和D2解剖，显示D2手术后更好的存活率。

一项术后死亡率非常低的意大利试验，但由于两组不遵守淋巴结清扫术而受到阻碍，结果显示D2胃切除术后淋巴结阳性患者的生存获益具有统计学意义。

日本的一项随机试验表明，与D2相比，常规进行的超扩展D3淋巴结清扫术对于区域疾病患者没有益处。

国际共识支持非早期胃癌的胃切除术应包括对身体健康的患者进行D2淋巴结切除术，并应在专业的、高容量的中心进行。

加速康复和微创手术

减少术后并发症和加快手术后的恢复。

为此发展的两个主要领域是：

1、增强康复计划，试图优化围手术期护理，规范临床路径，促进术后早期活动和自我护理；

2、胃切除术微创技术的发展，有可能减少进入伤口的创伤，并通过基于高分辨率屏幕的手术来改善手术视野。

腹腔镜胃切除术已演变为传统开放胃切除术的一种选择。东亚地区对具有淋巴结转移危险因素的早期胃癌的试验表明，与开腹远端胃切除术相比，腹腔镜远端胃切除术在总生存率方面不劣，并且伤口并发症更少。局部晚期(T2-T4a)胃癌，韩国KLASS-02试验发表的短期结果显示，与开腹远端胃切除术相比，腹腔镜术后发病率更低、术后疼痛更轻、住院时间更短。关于生存，来自KLASS-02和欧洲STOMACH和LOGICA实验的初步报告表明腹腔镜手术在生存方面具有非劣效性。但仍然需要更多的数据，特别是关于全胃切除术。机器人进行的腹腔镜胃切除术具有增强的灵活性和3D高分辨率视觉，越来越受欢迎，但迄今为止尚未证明其与传统腹腔镜胃切除术的结果不同。随着技术的不断进步，未来的胃癌手术很可能会越来越微创，并可能会利用快速发展的机器人和人工智能技术。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇