胃癌外科手术的变迁第一例手术及19世纪

2022-7-30 来源:本站原创 浏览次数:

谁能想到在文献记载上,胃切除手术(年)居然早于阑尾切除术(年)。

胃切除手术发展史究竟是怎样的?

又有哪些医学大家为之做出了贡献?

日本的胃癌诊治水平从何时崛起?

本着兴趣及爱好,在闲暇时查阅了部分文献和网络资料,就胃癌手术及改进胃癌手术医学家的相关历史进行简单的介绍。今天主要进行第一部分:第一例手术及19世纪黎明期发展的介绍。

第一例胃切除手术及TheoderBillroth教授

年1月29日维也纳大学的TheoderBillroth医生开展了胃切除手术。一名43岁女性患者接受了胃窦切除及胃-十二指肠吻合术,肿瘤位于幽门处导致患者出现幽门梗阻的症状。手术切除了约14厘米的胃组织,并用约54针将胃与十二指肠缝合,术后恢复顺利,于2月20日出院。手术后4个月后的5月24日,因肿瘤肝转移死亡,这种手术方式便是举世闻名的“BillrothI式”。虽然也有报道说Péan于年,Rydygier于年开展胃切除术,但是接受他们手术的患者发生术后早期死亡,因此Billroth的胃切除术的成功被认为是人类医学史上的第一例。在当时还没有开发出X射线检查机器,只有有症状的病例才能成为治疗对象。通过视诊和触诊来识别上腹部的肿瘤,然后再根据伴随幽门狭窄而产生的呕吐等症状,才能提高术前胃癌诊断的可能性。TheoderBillroth(.4-.2)Billroth在进行胃切除术前从两个方面进行准备。一方面是通过动物实验解决手术技术的问题,他利用狗作为实验对象进行胃切除后消化道吻合训练。另一方面是明确胃切除术的适应症。Billroth的学生们(Gusenbauer及Winiwarter)从Rokitansky教授负责的维也纳大学病理科的例庞大的病理库中筛选出例胃癌病例,进一步细分为幽门肿瘤和非幽门肿瘤来研究胃癌特征。他们发现幽门肿瘤在向邻接脏器扩散很慢,肿瘤远处转移的频度也很低,因此有可能采用胃切除手术进行根治。就这样,Billroth以根治切除为目的,实施了人类医学史上的第一例胃切除手术。当时还没有淋巴节郭清的概念,胃的切除和重建是手术的主体。另外,与胃切除术报告同时期,年9月28日,Billroth的学生AntonW?lfler为一名开腹后无法切除的幽门肿瘤的患者进行了胃空肠吻合术,这也是医学史上的第一例胃空肠吻合术。4年后的年,Billroth在BillrothI式基础上进行了改良,将胃和回肠吻合在了一起,这便是“BillrothII式”。TheoderBillrot医院礼堂进行手术(由AdalbertSeligmann约于年所画)TheoderBillroth是一名奥地利外科医生,出生在普鲁士王国的贝尔根奥夫吕根,是一位牧师的儿子。在年少时,他花在练习钢琴上的时间比学习的时间多。医院开始学医。Billroth也是“白大衣”的早期采用者。他直接参与外科领域中的许多里程碑式的手术;年,他进行了第一例食管切除术,切除了一段食管,并将其余部分连接在一起。年,他进行了第一例喉切除术,完全切除了一个癌变的喉部。他还是第一位开展直肠癌手术的医生,截止到年他已经开展了33例直肠癌手术。之后到年Billroth已经使肠道手术变得几乎司空见惯。年他成功地进行了第一例全胰腺切除术。年他又进行了被认为是第一次胰腺部分切除术。Billroth还是杰出的医学教育家,他在建立第一个现代外科学派中发挥了重要作用。他在外科训练方面有着激进的想法,主张在完成医学研究后进行长期的外科学徒训练,医院进行前期学习,然后在尸体和实验动物上进行手术。随后在外科部门获得助教职位,花费2-3年学习外科文献并获得高级实践技能。他的学生中有著名的外科医生亚历山大·冯·维尼瓦特(AlexandervonWiniwarter)、扬·米库利茨·拉德基(JanMikulicz-Radecki)和约翰·B·墨菲(JohnB.Murphy)。Billroth在他的职业和业余爱好上都很出色,Billroth是一位才华横溢的业余钢琴家和小提琴家。在步入医学院的第一个学期,他放弃了整个第一学期而学习音乐。他从不认为科学和音乐有冲突。相反,他认为两者相辅相成。他在一封信中写道:“在科学和艺术中看到两种对立是我们这个时代的肤浅现象之一。”及“想象力是两者之母。

受TheoderBillrot影响的众多医学大家

年BMJ杂志在TheoderBillrot逝世后刊登纪念文章

胃切除的黎明期

19世纪胃切除术从Billroth的第一例开始在欧洲各地广泛传播,但其病例数量却没有增加。其中的原因可能有两个。第一个原因是较高手术死亡率,根据Billroth在年~年的开展的共29例手术,死亡率高达55.2%(16/29例),而Billroth的学生德国JanMikulicz-Radecki医生在年~年的开展的18例手术,死亡率也达27.8%(5/18例)。除了手术技术本身,在当时手术麻醉和控制感染等围手术期的治疗方案还没有确立,这些不足都不能确保安全的实施手术。第二个原因是癌症的根治性,根据Billroth和Mikulicz的报道,约6成左右的患者在术后2年内死亡,因此胃切除术作为有效的胃癌治疗方法没有被广泛接受。尽管这样,胃切除术后消化道重建的方法还不断被改良,年瑞士CésarRoux医生为方式胃切除术后胆汁反流,成功开展第一列“ANSAenY”胃空肠吻合术,也就是后来被我们熟知的Roux-en-y胃空肠吻合术,用来防止术后呕吐胆汁。CésarRoux(.3-.12)CésarRoux在开展腹部手术中胃癌的发展及淋巴结郭清在此之后Mikulicz医生提出了胃癌治疗的新的方向。Mikulicz在年的第27届德国外科学会上就胃癌的转移方式进行报告,并于年在其著作(《HandbuchderpraktischenChairurgie》第Ⅲ卷《ChairurgiedesUnterleibes》)中进行系统的介绍。其研究背景是建立在对乳腺癌、喉头癌等体表癌的转移方式的理解和相关手术方式的发展上。Mikulicz认为在治疗胃癌的基础上,有必要加深对胃癌进展及转移方式的认识,他提出了直接蔓延、淋巴转移、血液转移、腹膜播种4种转移方式。也就是说,在当时已经有了和我们今天所考虑的转移方式相同的看法。并且在这4个中胃癌直接蔓延和淋巴转移已经成为外科治疗的对象。此外在胃癌直接蔓延方面,Mikulicz首次研究了胃癌的肉眼形态改变。年其学生Borrmann医生报告了胃癌大体形态的分型,并指出大体形态与胃癌的进展(局部浸润深度和淋巴节转移)有关,对胃的切断线的判断有重要意义。此外在淋巴转移的研究中,年法国MariePhilibertConstantSappey医生在其胃癌淋巴引流研究中指出,胃癌手术中不仅仅是胃周围淋巴节,胰上缘淋巴节的郭清也很重要。1年Mikulicz访问美国,胃癌的转移方式和对淋巴节郭清的观点也随之传到美国。之后美国的CharlesHoraceMayo医生和英国的Moynihan医生等实践了联合淋巴节郭清的胃切除术。但是在当时胃癌淋巴引流理论还没有形成。JanMikulicz-Radecki(.5-.6)Mikulicz为癌症手术做出了巨大贡献,尤其是在消化系统方面。他开发了改进的食管镜和胃镜模型(年),开展了第一例胃溃疡穿孔修补(年),第一例通过外科手术修复部分缺损食道(年)。他同样是防腐剂和无菌技术的先驱之一,于年发现了飞沫也能传播细菌的事实,开始推广一种可以遮住口鼻的纱布消毒外科口罩。这种口罩也被称为米库里兹氏口罩,是现代有记载的第一款医用外科口罩。他也是第一个在手术中使用医用手套的人。下一期将开始介绍进入20世纪后胃癌的发展史以及胃癌诊治强国日本的发展变革。如需要文章内容的参考资料,可以私信我。

作者简介

张顺

张顺,医院胃肠肛肠外科主治医师,硕士研究生导师。中日笹川医学奖学金及国家留学基金获得者。日本顺天堂大学协力研究员。上海市抗癌协会肿瘤营养支持与治疗专业委员会青年委员。日中医学协会、日本胃癌学会及日本药学会会员。年至年留学日本顺天医院,进行胃癌微创治疗的学习。

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